Ιστορικό πελάτη - Νέα συνεδρία

Ιστορικό 1ης συνεδρίας - Καρτέλλα πελάτη

Αν δεν θέλετε ή δεν μπορείτε κάπου να απαντήσετε, αφήστε την απάντηση κενή.
Τα πεδία με το * είναι απαραίτητα

Στοιχεία επικοινωνίας

Ονοματεπώνυμο*

Διεύθυνση*

Τηλέφωνο*

Email*

Υψος (cm)

Ηλικία

Σωματότυπος

Σωματική δραστηριότητα

Επάγγελμα

Υγεία

Τί ομάδα αίματος έχετε?

Είστε υγιής?

Αν όχι , από τι πάσχετε?

Ποια φάρμακα παίρνετε και για ποια ασθένεια;

Υποφέρετε από αλλεργίες ή ενοχλήσεις στο γαστρεντερικό, όταν τρώτε κάποιες τροφές;

Αν ναι, τότε ποιες τροφές σας ενοχλούν και που:

Έχετε κάνει πρόσφατες γενικές ή ειδικές εξετάσεις;

Αν ναι, τότε είσαστε σε κάποια εξέταση εκτός φυσιολογικών τιμών και που:

Υπάρχει κάποιο συγκεκριμένο γονιδιακό πρόβλημα, και ποιο;

Διατροφή α'

Πως χαρακτηρίζετε την ψυχολογική σας κατάσταση;

Μπορείτε να ακολουθήσετε πρόγραμμα Διατροφής?

Τι περιμένετε από το πρόγραμμά μας και σε τι χρονικό διάστημα;

Έχετε ξανακάνει πρόγραμμα διατροφής?

Αν ναι ήταν επιστημονικό ή όχι?

Τότε είχατε φτάσει στο στόχο σας?

Γιατί ξεφύγατε;

Το μέγιστο βάρος σας πότε ήταν και πόσα κιλά?

Η μητέρα σας πόσα κιλά είχε πάρει όταν σας κυοφορούσε?

Μέχρι 2 ετών ήσασταν εντός των καμπύλων ανάπτυξης?

10-13 ετών είχατε φυσιολογικό βάρος?

Αν όχι πόσα κιλά ήσασταν?

Ξέρετε ότι για να αλλάξετε το βάρος σας απαιτείται αλλαγή του τρόπου διαβίωσής σας, με σωστή διατροφή, σωματική δραστηριότητα και θετική ψυχολογία?

Ποια φαγητά-τροφές δεν τρώτε ή δεν θέλετε καθόλου?

Ποια φαγητά σας αρέσουν πολύ?

Αν πίνεται αλκοολούχα μπορείτε να περιοριστείτε σε 2-4 ποτηράκια τη βδομάδα?

Διατροφή β'

Πότε είναι το κυρίως γεύμα σας?

Τα υπόλοιπα γεύματα πότε είναι?

Τι τρώτε συνήθως; Πρωί?

Πρόγευμα?

Μεσημέρι?

Απόγευμα?

Βράδυ?

Τρώτε σπιτικό φαγητό?

Αν ναι, τρώτε ίδιο φαγητό με την οικογένειά σας?

Πόσο συχνά τρώτε έξω με παρέα?

Πόσο νερό πίνετε?

Ανήκετε σε ομάδα ειδικών διατροφικών επιλογών (χορτοφάγοι, αθλητές, νηστευόμενοι κ.λπ.)?

Αν ναι σε ποια?

Παίρνετε κάποιο συμπλήρωμα διατροφής, ποιο και που σας βοηθάει?

Το πρωινό σας ζύγισμα πόσο ήταν? (κιλά)

Η περιφέρεια της μέσης σας (2 δάχτυλα πάνω από τον ομφαλό) πόσο είναι? (cm)

Η περιφέρεια των γοφών σας (στο μέγιστο σημείο) πόσο είναι? (cm)

Αν έχετε τρόπο λιπομέτρησης, ποια είναι η μέτρησής σας? (κιλά λίπους ή εκατοστιαίο ποσοστό λίπους)

Πόσες ώρες κοιμάστε? (ώρες)

Πως κρίνετε τον ύπνο σας (επαρκή, ελλιπή, ανήσυχο, τέλειο ή τι άλλο)?

Οι δικοί σας άνθρωποι συναινούν με την απόφασή σας?

Μετρήσεις

ΑΝΑΓΡΑΨΤΕ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΟ ΦΥΛΛΟ ΠΟΥ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΤΟ SITE ΜΑΣ (www.tsilidiet.gr)

Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI) Ιδανικού Βάρους Μεταβολικού βαθμού ηρεμίας (RMR) Λόγου περιμέτρου μέσης προς ισχιακή Λιπομέτρησης (μέσω του πίνακα ή με άλλο τρόπο)

Επίλογος

Αν τυχόν και όποτε ξεφεύγετε από το πρόγραμμα, θα θέλαμε να καταγράφετε την αιτία, την ώρα, το είδος τροφής που καταναλώσατε και πως αισθανθήκατε κατόπιν.
Είναι σαν ημερολόγιο καταγραφής παρατυπιών που θα μας φανεί πολύ χρήσιμο στη συνεργασία μας για το τελειότερο δυνατό αποτέλεσμα.

Ποιος σας σύστησε σ’ εμάς?

Αν θέλετε κάτι επιπλέον να επισημάνετε παρακαλώ συμπληρώστε το εδώ:

Ελεγχος spam (Πληκτρολογήστε το κείμενο στο πλαίσιο)

Ειδικες προσφορες

Που είμαστε

Εγγραφή στο Newsletter

Ειδικες προσφορες

User Login Form